浙江桐庐：探索健康管理模式 深化家医服务内涵

“自从我儿子和桐君街道社区卫生服务中心东门社区卫生服务站签了家庭医生服务协议后，他就有了自己的家庭医生。今年桐君医院又推出家庭医生‘健康1+1’管理，我儿子第一时间加入了这个‘健康1+1’后，只要我及时上传数据家庭医生就能实时监管他的动态情况，这让我们做家长的省心多了”。近日，浙江桐庐县桐君街道东门社区居民许阿姨提起家庭医生为她儿子提供的健康服务赞不绝口。

许阿姨的儿子是一名残疾人同时患有高血压、糖尿病，为此，东门站室家庭医生朱海娟每个月去她家提供上门服务，但她儿子血糖控制很不稳定。针对这个特殊情况，朱海娟医生邀请许阿姨加入“健康1+1”小程序并将她儿子纳入家庭共管，此后许阿姨每天在小程序为儿子打卡血压血糖，家庭医生查看到血压血糖异常情况第一时间给予个性化的干预指导。坚持了一段时间后，许阿姨儿子的血糖逐步稳定。“有了家庭医生，让我感觉医生就在自己身边”许阿姨感慨。

自浙江桐庐县家庭医生签约工作开展以来，桐君街道社区卫生服务中心致力于探索创新家庭医生服务管理模式。今年6月，桐君街道社区卫生服务中心正式推出‘健康1+1’社区智慧健康管理模式。

【资料图】

‘健康1+1’是什么？

第一个“1”：指社区家庭医生签约服务体系。

社区、家庭医生通过与辖区居民签订一定期限服务协议的方式，建立长期稳定的熟约关系，持续管理居民健康状况，为居民提供以基本医疗、基本公共卫生和健康管理为主要内容的连续性健康服务。

第二个“1”：指社区智慧健康管理运营体系。

以社区为核心、家庭为单位，以老人、妇女、儿童和慢性病人为重点服务对象；以健康为中心，集预防、医疗、保健、康复、优生优育指导为服务内容，利用现代网络、通讯、控制技术和智能设备终端，将医疗服务、延伸服务、健康教育引入家庭。

‘健康1+1’管理有什么好处？

通过“健康1+1”小程序将签约居民纳入实时在线管理，以居民需求为导向进行个性化细分，可以与家医共享“我的报告”“我的档案”“慢病管理”等健康信息，随时可以获得家医的建议和指导。对于不经常使用智能机的老人和小孩则可以通过家人进行家庭共管。当签约对象身体感觉不适可以在小程序上自主选择预约站点服务、上门服务、个性化服务等，如有进一步需要，家庭医生可通过该系统进行转诊预约。

‘健康1+1’使用后签约医生怎么说？

我是迎春社区家庭医生赵诗芸，就我个人而言，‘健康1+1’实现了数字赋能签约信息化，减少人力投入，提高工作效率。首先在体检录入这个繁琐且细致的工作，以前需要一个月的工作量，通过‘健康1+1’几天就可以完工；其次在两慢病随访过程中可以智能筛选并抓取已就诊居民帮助达到实时随访的功效，并将剩下尚未来就诊的居民进行提醒，不仅减少我们人为去记忆筛选的工作量，还可以督促签约医生对那些未按时就诊的居民进行随访；最后签约双方互动更便捷，同时让我们可以提前准备签约对象的线上预约服务，更高效合理的统筹站室工作。

‘健康1+1’使用后签约对象怎么说？

随访了几个有代表性群体的感受。一是家中老人没有智能机，签约医生把子女跟父母放在一起建立了家庭共管，当父母有什么情况家庭医生及时跟他们子女沟通，让子女感受到方便省心的同时上班也更安心；二是对参与度高的居民，她们觉得健康打卡不仅可以领取奖品，最重要的是能让她们保持每天主动健康运动打卡且关注自身血压血糖，还有医生专门为她量身定制的健康处方，实实在在感受到家庭医生就在我身边。

据统计，截止目前已有近2000名签约居民加入了“健康1+1微信小程序”，其中纳入家医共管的有100余户，居民通过健康1+1信小程序预约站点服务约200余人次。100余位居民通过小程序上传了化验单、体检报告。通过“健康1+1”，家庭医生团队向社服系统同步体检数据5095条，高血压、糖尿病随访6145条，减少了家庭医生在社服系统手工录入体检信息的工作量的同时工作效率得到明显的提高。

关键词： 家庭医生 桐君街道 社区卫生服务中心 管理模式